Mein Aktenzeichen
Bitte geben Sie hier mein Aktenzeichen an, wenn Sie bereits eines erhalten haben.
Kfz-Kennzeichen *
Bitte geben Sie hier das Kfz-Kennzeichen Ihres Wagens an.
Kfz-Marke/-Typ *
Bitte geben Sie hier Kfz-Typ/-Marke an.
Sind Sie der Halter und/oder Fahrer des Unfallfahrzeugs?
Bitte aktivieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
Halter
Sie sind der Fahrzeughalter.
Fahrer
Sie waren (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.
HALTER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters an.
Vorname *
Vorname des Fahrzeughalters
Nachname *
Nachname des Fahrzeughalters
E-Mail *
E-Mail-Adresse des Fahrzeughalters
Straße *
Postleitzahl *
Ort *
Telefon Festnetz
Telefon mobil
Telefax
Beruf
Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter selbstständig ist
Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter nicht selbstständig ist.
Kfz-Versicherungsscheinnummer
Nummer der Kfz-Versicherungspolice
Kfz-Versicherungsgesellschaft
Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft
Rechtsschutzversicherung
Wenn der Halter eine Rechtsschutzversicherung hat, geben Sie hier bitte den Namen der Versicherungsgesellschaft an.
Versicherungsscheinnummer
Bitte geben Sie hier die Versicherungsscheinnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung an.
Leasingfahrzeug
Es handelt sich um ein Leasingfahrzeug.
Es handelt sich NICHT um ein Leasingfahrzeug.
Fahrzeug ist kreditfinanziert
Das Fahrzeug ist kreditfinanziert.
Das Fahrzeug ist nicht (mehr) kreditfinanziert.
Wo befindet sich der Kfz-Brief?
Bitte geben Sie hier an, wo sich der Kfz-Brief befindet. Beispiel: Bank, Leasinggesellschaft, Ex-Frau, Gerichtsvollzieher ...
Bemerkungen
Hier können Sie zusätzliche Informationen eingeben.
FAHRER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des Unfallfahrzeugs an, wenn Fahrer und Halter nicht identisch sind oder wenn Sie als mein Mandant nicht der Halter, sondern der Fahrer sind.
Vorname
Nachname
E-Mail
E-Mail-Adresse des Fahrers
Straße
Postleitzahl
Ort
Telefon Festnetz
Telefon mobil
Telefax
UNFALLGEGNER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Unfallgegners an.
Halter und/oder Fahrer
Ist der Unfallgegner Halter und/oder Fahrer des anderen beteiligten Fahrzeugs. Bitte markieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
Halter gegnerisches Fahrzeug
Der Unfallgegner ist Halter des Fahrzeugs.
Fahrer gegnerisches Fahrzeug
Der Unfallgegner war (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.
Kfz-Kennzeichen
Kfz-Kennzeichen des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Marke-/Typ
Bitte geben Sie hier an Kfz-Typ/-Marke des Unfallgegners an.
HALTER GEGNERISCHES FAHRZEUG
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
Vorname des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
Nachname des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
E-Mail-Adresse des Halters des gegnerischen Fahrzeugs.
Straße
Postleitzahl
Ort
Telefon Festnetz
Telefon Festnetz des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
Telefon mobil des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefax
Telefax des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsgesellschaft
Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsscheinnummer
Kfz-Versicherungsscheinnummer des gegnerischen Fahrzeugs
FAHRER GEGNERISCHES FAHRZEUG
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
Vorname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
Nachname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
E-Mail Adresse des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Straße
Postleitzahl
Ort
Telefon Festnetz
Telefon Festnetz des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
Telefon mobil des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
UNFALLORT
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten zum Unfallort ein.
Straße
Straße, auf der sich der Unfall ereignet hat
Postleitzahl
Ort
Ort, in dem sich der Unfall ereignet hat.
Datum *
Datum, an dem sich der Unfall ereignet hat
Uhrzeit
Uhrzeit, zu der sich der Unfall ereignet hat
WEITERE ANGABEN ZUM UNFALL
Polizei
Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?
Die Polizei hat den Unfall aufgenommen.
Die Polizei hat den Unfall nicht aufgenommen
Auffahrunfall
Es handelt sich um einen Auffahrunfall.
Vorfahrtverstoß
Es handelte sich um einen Vorfahrtverstoß.
Abbiegeunfall
Es handelte sich um einen Abbiegeunfall.
Parkplatzunfall
Es handelte sich um einen Parkplatzunfall.
Unfallhergang
Bitte schildern Sie hier den Unfallhergang.
Unfallskizze
Hier können Sie eine Datei mit Ihrer Unfallskizze hochladen.
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